随着医药卫生体制改革的深入推进，如何实现基层首诊、分级诊疗、双向转诊，建立“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的就诊模式，是缓解群众“看病难、看病贵”的关键所在，是目前深化医改的重点和难点。家庭医生签约服务为破解这一难题提供了有效途径。但根据我们的调研，家庭医生签约服务工作，还面临“最后一公里”的突出问题。
一是家庭医生签约人数不足、服务质量不高的问题较为突出。根据国际惯例的服务标准，一个家庭医生需要对应服务2000个居民，然而目前家庭医生严重不足。以湖南省长沙市的情况为例，据基层医院人员编制严重不足，全科医生更是奇缺。以长沙市当前的常住人口计算，家庭医生的保底数应该在3500人以上，而截止到目前全市家庭签约医生不到1500人，缺口近六成。
此外，基层医生工作任务太过繁重，影响了家庭医生签约服务质量。要开展家庭医生签约工作服务，很多事情都需要基层医生亲力亲为，看病要花时间、慢病随访要花时间、健康教育要花时间、传染性防控要花时间、健康体检也得花时间。他们还需要承担一系列的公共卫生工作，以及不少社会性事务。基层家庭医生往往面临不断提高医疗业务能力、做好三大类几十项的公共卫生均等化服务的压力，而当前政府对于基层家庭医生的工作范围没有一个比较明确的限定，没有相应的资金配套支持、合理的劳动休息保障，基层医务人员成为各方指派的免费劳力。同时，基层家庭医生待遇也较低，在我们的调研摸底中发现，目前很多县市在搞津补助清理，家庭医生的补助不准发，县市的乡镇卫生院和人民医院、中医医院都是差额拨款单位，也实行和公务员单位一样的政策，实行绩效考核，出现了新的平均主义，多做事还要多担责，管理者利用绩效导向激发职工工作积极性的空间很小，加之尚未建立家庭医生签约服务绩效考核机制，这些都影响到基层家庭医生的签约服务工作的积极性和主动性。
二是家庭医生签约服务经费不足的问题较为突出。即便是政府拨付的签约费很多都没有及时足额发到签约团队。本来签约费用分享政策有总的基调，但是具体的、可操作的分配实施细则并没有很好的出台。许多地方卫生院、社区卫生服务中心的家庭医生签约服务费不能完全下发到签约医生团队手里。家庭医生签约服务医保政策没有落实到位，以湖南省为例，按照省市文件医保家庭医生签约费应从门诊统筹支付30元，而有些县只落实了10元。签约对象不买账也是导致经费不足的一个突出原因，家庭医生签约服务需要签约对象每年自行支付50元的签约费，而在政府有强力推动，考核指标一级一级下压的情况下，有些基层医疗机构为了完成考核指标，先完成考核任务再说，于是连老百姓的自付50元也直接或者间接免单了，这样更加剧了签约经费不足的问题。
对于基层医疗机构而言，开展家庭医生签约服务，同样需要大量的医疗人力资源、资金来予以支持。除了每年开展参保人员健康体检、慢性病管理、重点人群管理，基层医疗机构需要再花费人力、物力、资金来开展家庭医生签约服务，显然力不从心。要招收一批人员，又受到编制的制约、加上经费的支出也受到很大的制约。只能是原有的人员不断接受各种叠加的工作任务，基层医疗机构往往疲于应付。
三是家庭医生签约服务的配套制度不完善的问题较为突出。虽说不少基层医院针对家庭医生制定了一些制度，但是绝大多数配套制度、执行团队都是纸面文章，可及性、可操作性均不强，基本上沦为签而不约的怪圈。如签约后可以在签约医生处就诊时免除一般诊疗费、慢性病可以配一到两个月的药量、可以预约上级医院的专家、转诊上级医院住院就医等。但实际上预约上级医院专家及转诊上级医院还不一定能落实，加上目前大部分地区基层卫生院全科医生短缺，医疗设备老化、短缺，分级诊疗落实更难。政府没有政策规定居民就医必须社区首诊、分级诊疗，也没有对不同级别医疗机构之间的双向转诊作出具体操作性强的相应规定，社区首诊、分级诊疗、双向转诊等均无政策保证。
此外，信息化建设、家庭档案要电子化、要联网互通、要方便使用；如转诊制度，上转该如何进行、下转该如何接收，目前现有的制度可操作性不强，大有改进的必要；如医疗与公卫协调制度，好处都要参与，难点大家都想甩手。医疗保险政策也亟待调整完善，医保政策对于社区医疗机构倾斜力度不大，一、二、三级医疗机构的住院报销比例差距没有拉开，不足以吸引社区居民优先考虑到社区卫生服务中心就诊，门诊就医更无任何倾斜政策，导致基层家庭医生签约服务对老百姓吸引力不够。
四是家庭医生签约服务意识不强的问题较为突出。一方面基层医生对签约服务的认知有不足。许多基层医生作为医务人员，更愿意从事医疗业务工作，对家庭医生签约服务这样的公共卫生工作总认为低人一等。实际上在基层绩效发放时，从事公共卫生工作的医务人员绩效比从事医疗业务的低是一个普遍现象。这一点在中心卫生院尤其进一比较突出，中心卫生院的医疗业务能力相对中小型卫生院来说强的多，不少医务人员更愿意从事医疗业务工作。中心卫生院不少骨干多从事医疗业务，对公共卫生工作认知有误区、积极性不够，不愿开展家庭医生签约服务。另一方面，目前由于家庭医生签约服务宣传力度不够，一些居民还不能接受家庭医生上门签约服务，还停留在有病“看医生”的传统就医观念上，所以当全科医生与他们签约时，表现出不理解、不信任、不接受。
针对以上实际调查中发现的家庭医生签约服务的突出问题，我们有如下建议：
一、完善相关的医疗政策和配套制度。进一步建立健全基层医疗机构首诊、双向转诊制度。建立包括市级大医院的医疗联合体，与市级医院协定一定比例的专家号源和床位预留给家庭医生，为经由家庭医生转诊的患者提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利。调整“家庭医生签约服务”医保政策。拉开不同级别医疗机构执行不同医保报销额度的幅度，严格执行社区首诊，双向转诊制度，使家庭医生能够以较低的收费和医药费用自付比例吸引社区居民，签约居民在家庭医生处就医和经过家庭医生转诊至医院住院的可享受更多的基本医疗保险报销倾斜政策。完善医保门诊按人头付费制度。医保部门根据家庭医生的签约数量和服务质量给予家庭医生相应补助经费，并引入“费用跟着人头走”的竞争机制，允许居民在一定期限内更换签约医生。
二、增强基层医院的医疗服务能力。一方面，以财政投入、政策倾斜，提升基层医院的“软实力”。努力提高基层医务人员待遇、加大基层医务人员培训、对基层医务人员职称评审进行倾斜。在基层医院家庭医生培训上，出台全科医生队伍建设的倾斜政策，比如为全科医生的招聘开通绿色通道，提前一年晋升晋级等，鼓励和吸引广大医务人员加入全科医生的团队，充实家庭医生力量。另一方面，县级医疗机构需加强培训，规范工作人员签约服务流程。及时总结开展家庭医生式签约服务的做法和初步成效，特别是辖区居民对家庭医生式签约服务的满意度。深化内涵，完善服务。根据居民日益提高的卫生服务需求，不断深化家庭医生式服务内涵，及时调整签约服务内容，将医疗、护理、健康教育、用药指导、康复训练、心理咨询等项目逐步纳入家庭医生式签约服务范围，有效满足居民健康需求。
三、改善家庭医生的收入状况。尽快出台基层医疗机构绩效工资“高出部分”补偿机制，对签约居民实行配套优惠政策。如对签约居民减免部分诊疗费用，免费体检，享受公共卫生增值服务等优惠政策，吸引群众积极参与签约。建立家庭医生签约服务专项资金保障机制。建议省市县各级财政设立家庭医生服务专项资金，制定专项资金管理办法，对家庭医生签约服务工作成本予以一定的补助；医保部门每月根据家庭医生签约数量、服务质量（通过基层首诊率、转诊率、费用控制等指标考核）给予家庭医生一定补助。建立家庭医生绩效工资补偿制度。需高位协调来保障家庭医生签约服务费的到位，完善收入分配机制，在绩效工资之外给予签约团队劳动报酬，调动签约医生的积极性。
四、加大家庭医生签约服务的宣传力度。建议政府部门要牵头开展家庭医生签约服务工作的宣传发动工作，让群众了解到家庭医生工作的好处，自愿参与。加大对家庭医生签约服务宣传力度，整体改变和提高全社会对该服务的认识。特别是对城市社区居民和农村居民，通过公示家庭医生信息、健康教育、舆论宣传等方式培养居民的预防保健观念，树立“小病在社区，大病进医院”的意识，提高对家庭医生的依从性和信任度。加强对家庭医生签约服务的工作内容和操作流程的宣传，使更多的居民熟悉签约服务内容、服务流程标准、服务方式等，通过家庭医生联系卡、健康积分服务等，提高居民对家庭医生服务的认可度与信任度。
（作者系湖南省社会科学院区域所副所长）
